大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)將出臺(tái) 分段制定支付比例
根據(jù)《意見(jiàn)》，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后將以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，并自行承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入將免收營(yíng)業(yè)稅。合作期限原則上不低于3年。
對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，保監(jiān)會(huì)人士透露，需滿足符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)資格，并在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。
“文件出臺(tái)后，我們還將針對(duì)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門檻等方面做一些細(xì)化工作?！痹撊耸繌?qiáng)調(diào)，“我們不希望保險(xiǎn)公司抱著試一試的心態(tài)，而是當(dāng)做一項(xiàng)戰(zhàn)略性的業(yè)務(wù)來(lái)做?！?/font>
太倉(cāng)樣本：80%報(bào)銷比例
關(guān)于大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)早已在一些省份開(kāi)展，也產(chǎn)生了湛江、江陰和太倉(cāng)等模式。
以“太倉(cāng)模式”為例，太倉(cāng)市人社局運(yùn)用社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受基本醫(yī)保基礎(chǔ)上發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。
2011年7月，人保健康險(xiǎn)公司通過(guò)公開(kāi)投標(biāo)獲得太倉(cāng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉(cāng)市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性繳納購(gòu)買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金來(lái)源則為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余，基金不足時(shí)由財(cái)政承擔(dān)。
太倉(cāng)市人社局局長(zhǎng)陸俊說(shuō)，2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。”
在太倉(cāng)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷為分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償?shù)姆绞健＜磪⒈Ｈ罕娽t(yī)療費(fèi)用經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷后，由大病保險(xiǎn)按53%-82%的比例分段報(bào)銷，費(fèi)用越高、報(bào)銷比例越高，上不封頂。
陸俊表示，“運(yùn)行一年來(lái)，實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高，全年住院治療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到80%以上?！?/font>
太倉(cāng)人社局統(tǒng)計(jì)，2011年太倉(cāng)全市參保人員超過(guò)53萬(wàn)人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。
太倉(cāng)模式下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉(cāng)醫(yī)保中心的項(xiàng)目合同約定，人保健康承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)，超過(guò)4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。
2011年，人保健康太倉(cāng)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目錄得保費(fèi)收入2037.2萬(wàn)元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約5%。
(萬(wàn)濤)
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